Hilfe im Zeichen der Menschlichkeit
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Begutachtung MDK

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung.

Begutachtungstermin

 

Die Pflegekasse hat nach Eingang eines Antrags dem Antragsteller entweder einen Beratungstermin innerhalb von zwei Wochen auf Wunsch zu Hause anzubieten oder – wenn dies nicht möglich ist – einen Gutschein auszustellen, der bei einer qualifizierten Beratungsstelle eingelöst werden kann. Wenn innerhalb von vier Wochen keine Begutachtung erfolgt, wird die Pflegekasse verpflichtet, dem Versicherten mindestens drei Gutachter zur Auswahl zu nennen, damit es auch ohne den MDK vorangehen kann. Außerdem muss die Pflegekasse, wenn sie innerhalb der gesetzlich festgelegten Frist – grundsätzlich fünf Wochen nach Eingang des Antrags – nicht über den Antrag entscheidet, dem Antragsteller für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro zahlen. Diese Zahlungen haben ein doppeltes Ziel: Zum einen haben die Pflegekassen einen starken Anreiz, dafür zu sorgen, dass schnell entschieden wird. Zum anderen wird die Möglichkeit geschaffen, dass die Antragsteller vorab schon einmal Geld bekommen, um bestimmte Dinge regeln zu können.

 

Der Gutachter des Medizinischen Dienstes wird seinen Besuch rechtzeitig ankündigen und einen Termin zur Begutachtung in Ihrer eigenen Häuslichkeit vereinbaren. Pflegende Angehörige, Lebenspartner oder sonstige Vertrauenspersonen dürfen bei dem Begutachtungstermin dabei sein. Sie können uns als Pflegeeinrichtung auch gerne zum Termin für eine Erstbegutachtung oder Begutachtung zur Höherstufung hinzuziehen. Sprechen Sie uns an, wir unterstützen Sie hier gerne.

Pflegetagebuch

Vor dem Besuch des Gutachters ist es ratsam aufzuschreiben, bei welchen Verrichtungen, wie Körperpflege, Ernährung, Mobilität oder hauswirtschaftlicher Versorgung Sie täglich Hilfe brauchen und wieviel Zeit hierfür benötigt wird. Diese Aufzeichnung sollte über eine Woche geführt werden. Um Ihnen die Angaben zu erleichtern, stellen Ihnen die Pflegekassen gern ein "Pflegetagebuch" zur Verfügung.

 

Diese Dokumentation wird dem Gutachter des Medizinischen Dienstes bei der Feststellung der Pflegestufe eine wertvolle Hilfe sein, die bei Ihnen gegebenen Verhältnisse zeitlich einzuschätzen. Ebenso wird er zum Begutachtungsverfahren Krankenhaus-, Rehabilitations- und Arztberichte hinzuziehen und sich die Pflegedokumentation oder andere sonstigen relevanten Berichte einbeziehen. Halten Sie deshalb zum Begutachtungstermin die entsprechenden Unterlagen bereit.

Begutachtungsrichtlinien

Der Gutachter sollte Sie in einer normalen Alltagssitutation antreffen. Er wird sich ein Bild davon machen, bei welchen Verrichtungen Sie Hilfe brauchen und welche Aktivitäten Sie noch alleine ausführen können. Ebenso wird er eine Einschätzung darüber treffen, wie oft Sie täglich Hilfe benötigen und wieviel Zeit für die Hilfe aufgewendet wird. Dies sind nur einige Beispiele der Begutachtungskriterien. Alle Einzelheiten zum Begutachtungsverfahren sind in den "Richtlinien der Spitzenverbände zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches" nachzulesen.

Gutachten

Der Gutachter wird aufgrund eines Fragenkataloges Ihre Pflegebedürftigkeit einschätzen und dieses Gutachten der Pflegekasse vorlegen. In seinem Gutachten wird er zu folgenden Sachverhalten Stellung nehmen:

  • Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit und Beginn der Pflegebedürftigkeit/ Höherstufung
  • Pflegestufe
  • Prüfung, ob und inwieweit ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt (Härtefall)
  • Umfang der Pflegetätigkeit der jeweiligen Pflegeperson

Bewilligung durch die Pflegekasse

Die Pflegekasse folgt in der Regel der Einschätzung des Gutachters und schickt Ihnen eine Bewilligung zu. Sollten Sie einen ablehnenden Bescheid erhalten, haben Sie die Möglichkeit, gegen die Entscheidung der Pflegekasse Einspruch und sogar Klage beim Sozialgericht zu erheben.

 

Hat sich der Pflegeaufwand im Laufe der Pflegebedürftigkeit nach der Ersteinstufung wesentlich erhöht, können Sie einen Antrag auf Höherstufung stellen.

 

Beachten Sie bitte, dass die Leistungen der Pflegeversicherung lediglich eine Grundversorgung darstellen. Benötigen Sie mehr Hilfe oder reichen die bewilligten Mittel nicht aus, können Sie durch private Zuzahlung weitere Pflegeleistungen bekommen. Sollten Ihre finanziellen Mittel dafür nicht ausreichen, übernehmen unter bestimmten Voraussetzungen die Sozialämter die notwendigen Kosten.

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